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肺栓塞引起右心扩大左心缩小的治疗

——发表于国家临床医学类核心期刊《中国综合临床》2004年第20卷第3期  

文章来源:石家庄长城医院  点击次数:
    【病历摘要】
  
患者女,43岁,因活动后喘憋10余年加重4年入院。
   10余年前,无明显诱因出现喘憋,活动后加重,就诊于当地医院治疗后症状稍缓解,但效果差。
   5年前,患者喘憋加重,出现咳嗽咳痰,痰中带血丝,经多家医院诊断为右心扩大,转院至北京某医院,经肺灌注诊断为“双肺多发性栓塞”,下肢血管彩超示“下肢深静脉血栓”,经过溶栓及对症处理,症状好转出院。出院后服用丽珠欣乐等药物,症状控制差。
    4年前,患者出现双下肢水肿,在当地医院诊断为“肺栓塞,右心扩大,右心衰竭”,给予对症处理症状略有缓解。但心衰仍不能控制而入我院。
   入院查体:
   
T37℃,P60次/分,R20次/分,BP106/64mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般情况差,心界向右扩大,心脏听诊二尖瓣区及三尖瓣区可闻及全收缩期Ⅲ级吹风样杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,颈静脉怒张,肝于右肋下3指可触及,脾未触及。双下肢水肿,呈指凹性,双下肢皮肤有色素沉着。
    胸部正位X线片显示:
    ①心脏增大;②肺动脉高压;③两侧肺血管减少;④心胸比率约0.63。
   心脏彩超显示:
    Aod27mm,Lvd28mm,Lad21mm,Rvd50mm,Rad63mm,肺动脉压74mmHg,诊断为肺动脉高压,右心扩大伴右心衰,三尖瓣中度返流。
   肝脏超声示:
   
淤血肝,胆囊水肿。
    心电图:
   
窦性心律,肺性P波,S1+R3=2.4mV,STⅡ.Ⅲ aVF下移0.1mV,V1ptf(+)呈qR型,Rv1+Svs=2.8mV,V3导联R/S<1,TⅡ,Ⅲ.aVF V1-V3,V3R,V5R倒置。
   血常规:
    WBC6.1×109/L,RBC4.6×1012/L,Hb150g/L,W-LDR74%,W-SCR26%,
    尿常规:
    蛋白(±),便常规未见异常。
   临床诊断:
   下肢深静脉血栓,继发肺栓塞、肺动脉高压,右心扩大心功能Ⅳ级。
   临床治疗:
    给予圣通平5mg每8小时1次,倍他乐克6.25mg2次/天,雅施达4mg1次/天,安体舒通20mg3次/天,速尿20mg2次/天,地高辛0.125mg1次/天,5%葡萄糖溶液250ml,酚妥拉明30mg12滴/分,静脉滴注1次/天,5%葡萄糖注射液250ml尿激酶10万U静滴1次/天,生理盐水250ml加肝素12500U,分2次/天静滴,3天后将尿激酶、肝素停用,改为华法林1.5mg周2~周5,1次/天,活血化瘀、清热解毒中药等及时对症处理。
    患者住院60天,喘憋症状基本消失,口唇紫绀变红润,颈静脉怒张不明显,二尖瓣区、三尖瓣区未闻明显杂音,双肺正常,肝于剑突下一指,右肋下未触及,双下肢色素沉着明显变浅,水肿消失。胸部正位X线片:心胸比率0.61,余同入院时胸部正位X线片改变。心脏彩超显示:Aod26mm,Lvd33mm, Rvd41mm,Rad61mm,肺动脉平均压力50mmHg。出院后,继续口服药物。约1个月后,可从事轻体力劳动。复查患者肺动脉压力减为37mmHg。目前患者从事轻体力劳动。
  【讨论】
    1、
肺栓塞多由体循环栓子脱落引起,该患者为下肢深静脉血栓引起。
    2、多发性肺栓塞引起的慢性肺心病导致右心扩大常见,引起左心改变报道较少,右心扩大、左心缩小的报道更为少见。
    3、发病机理:
    ①长期持续性肺动脉高压引起右心后负荷增加,右心排血量下降,右心室收缩期残留积压量增加,舒张末压增加,右心室代偿性扩大。
    ②多发性肺栓塞引起长期肺动脉高压导致左心室灌注不足,主动脉压力降低,当肺动脉压力高于主动脉压力时,室间隔凸向左心室引起。
    4、许多报道指出,治疗慢性肺心病均为降低肺动脉压、强心利尿、纠正右心衰及抗凝,但疗效不确定。该患者纠正心衰主要在使用钙离拮抗剂降低肺动脉高压,血管扩张剂扩张周围血管减少回心血量的基础上强心利尿。同时应用ACEI制剂改善心肌重塑、抗心肌纤维化及溶栓、抗凝,防止新的血栓形成再次出现栓塞,并配合活血化瘀、清热解毒的中药治疗而获得成功。其发病机制及治疗方案仍有待于探讨。
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