2010年06月27日,家住湖北省武穴市的78岁患者陈老先生,主因右侧股骨粗隆骨折后3个月,右下肢肿胀1个月,在家人的陪伴下专程就诊于石家庄长城医院血管血栓科。
病历特点:1、患者老年男性,78岁。
2、高血压病史10年,血压最高可达150/90 mmHg,口服降压药血压可稳定在正常范围;糖尿病史10年余,自诉服药后血糖可维持在正常范围;血小板减少10余年,最低可达60×109/L,未经过系统诊治;冠心病史6年余,无胸闷、气短、胸骨后疼痛等不适;乙型肝炎史7年余,未进行过抗病毒治疗;右下肢股骨粗隆骨折史3个月,现仍卧床休息;无吸烟、饮酒史。
3、患者于3个月前不慎摔伤致右侧股骨粗隆骨折,于当地医院手术治疗后卧床休息2个月出现右下肢肿胀,就诊于当地医院诊断为“右下肢深静脉血栓形成”,给予相关药物溶栓治疗13天,效果不佳,转至湖北武汉中南医院,给予药物治疗15天后,右下肢肿胀症状稍有好转,为获取进一步治疗转至本院。患者自发病以来因长时间卧床故饮食不佳,睡眠尚可,二便正常。
入院查体:生命体征均正常,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。右下肢股骨粗隆骨折未做“4字试验”检查,右髋关节屈曲30度角自觉右髋外侧疼痛,右下肢无破溃,右小腿胫前轻度指凹性水肿,右下肢霍曼征、尼霍夫征均阴性。双下肢周径测量膝上20cm处左侧49cm、右侧52cm,膝下15cm处左侧31cm、右侧32cm。下肢静脉彩超显示:右侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉上段可见血栓形成(完全闭塞)。心脏彩超显示:符合高血压性心脏病改变,左心房增大,升主动脉增宽,主动脉瓣轻度反流,左室舒张功能减低。心电图显示:下壁、广泛前壁ST—T改变,PR间期0.22S。化验室检查回报:电解质钾K3.34mmol/L,血常规血小板计数PLT72×109/L。
入院诊断:1、右下肢深静脉血栓;2、冠心病、I度房室传导阻滞;3、高血压病一级(极高危组);4、Ⅱ型糖尿病;5、右股骨粗隆骨折;6、慢性乙型肝炎;7、血小板减小原因待查。
治疗计划:1、深静脉血栓护理常规,Ⅱ级护理,糖尿病饮食,卧床抬高患肢。2、溶栓、改善下肢水肿、降压、扩冠稳定血糖等综合治疗。3、治疗期间注意下肢静脉彩超检查,以了解患者血栓融通情况,查抗心磷脂抗体以进一步查明下肢静脉血栓形成原因。4、患肢着医用循序减压袜,以利于右下肢静脉回流及水肿消退。
2010年6月29日11:00时,血管血栓病治疗专家雷小明教授查房,患者自诉右下肢疼痛、肿胀症状较前减轻。查体见双足散在细小出血点明显消退,颜色变浅,无瘙痒及疼痛(患者皮下出血点考虑与血小板减少有关),要求临床密切观察病情变化。
2010年6月30日10:30时,患者饮食量较入院时增加,坐位后右髋部无明显疼痛,查体:双下肢无指凹性水肿,双足部出血点已完全消退,嘱患者注意监测。患者要求今日出院,回家办理转院手续后,再返院治疗。
出院治疗:嘱其遵医嘱按时服药巩固治疗,继续穿医用减压袜,并在2010年7月3日、2010年7月10日、2010年7月25 日复查血凝全项、血常规及便潜血,此后每月复查一次,并及时将检查结果告知主管医生,以便调整华法林的用量。